掌蹠膿疱症を知ろう

高額療養費制度について

患者さんの医療費の負担が高額になった場合に、「自己負担限度額」を超えた分の医療費が返還される制度があります。「自己負担限度額」は患者さんの年齢や所得などによって異なります。

注） 2025年1月時点の医療制度に基づき、解説をしています。

病気により長期間入院したり、高額な治療を受けたりすると、医療費の負担が高額になる場合があります。そのような場合に、家計の負担を軽減させる措置として、一定の額である「自己負担限度額」を超えた分の医療費が返還される制度「高額療養費制度」があります。この制度は、全ての医療保険^※1加入者が利用できます。生物学的製剤による治療を受けると、多くの場合は「高額療養費制度」が適用されます。

例）69歳以下、3割負担の方の場合（目安）

※1 本項では、公的な医療保険［国民健康保険（国保）、健康保険（健保）、後期高齢者医療制度など］を「医療保険」と記載しています。

自己負担限度額

「自己負担限度額」は、“70歳になっているかどうか”、“所得がいくらか^※２”、“1ヵ月（月初め～月末）にかかった医療費はいくらか”に応じて、1ヵ月当たりの金額が決められます。受診時に「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。詳細は、「「限度額適用認定証」の交付を受けましょう（高額療養費の現物給付化）」をご参照ください。
さらに、過去12ヵ月以内に、高額療養費の払い戻しが3回以上ある場合は、4回目から自己負担限度額が下がる「多数回該当」というしくみがあります。

※2 所得の区分は、医療保険の種類によって異なりますので、詳しくはご自身が加入している医療保険窓口にご確認ください。

69歳以下の方の自己負担限度額の計算

個人ごと、1ヵ月（月初め～月末）ごと、医療機関ごとに入院・外来・歯科別に計算します。薬局の費用は、処方せんを発行した医療機関（診療科）と合計します。1つの医療機関等での自己負担で限度額を超えない時でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。ただし、69歳以下の場合、合算できる自己負担は21,000円以上であることが必要です。

注）1つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含む）では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

※3 同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限る）の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1ヵ月単位で合算することができるしくみです。ただし、69歳以下の場合、合算できる自己負担額は21,000円以上であることが必要です。

※4 過去12ヵ月以内に高額療養費の払い戻しが3回以上ある場合は、4回目から自己負担限度額が下がるしくみです。

70歳以上の方の自己負担限度額の計算

同じ月であれば、医療機関が違っても合計することができます。70歳以上の場合には外来受診（個人ごと）だけの上限額が設けられている区分もあります。

※5 同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限る）の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1ヵ月単位で合算することができるしくみです。

※6 過去12ヵ月以内に高額療養費の払い戻しが3回以上ある場合は、4回目から自己負担限度額が下がるしくみです。

「限度額適用認定証」の交付を受けましょう（高額療養費の現物給付化）

受診時に「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示した場合、当月の窓口での支払いが自己負担限度額と同額になり、高額療養費の払い戻し手続きが不要になります。医療費が高額になることがあらかじめ予想される場合には、「限度額適用認定証」を事前に入手しておきましょう。
「限度額適用認定証」は、ご自身が加入する医療保険（保険者）に事前に申請することで交付されます。年齢・所得により手続きが異なります。70歳以上の方で現役並み所得（年収約1,160万円以上）の方と一般の方は、窓口で健康保険証と高齢受給者証を提示することにより、自己負担限度額となるため、「限度額適用認定証」の申請は不要です。
なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合（マイナ保険証）は、「限度額適用認定証」がなくても、窓口で限度額を超える支払いが免除されます。

https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000843688.pdf（2025年1月29日アクセス）

＊詳しくは、厚生労働省のホームページ（「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より「平成30年度の見直し内容」の「高額療養費制度の見直しについて（リーフレット）」）をご覧ください。

受診時に「限度額適用認定証」の提示ができなかった場合（高額療養費の事後申請）

受診時に「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示できなかった場合は、一旦、病院の窓口で医療費の自己負担額を支払いますが、後日申請することで高額療養費の払い戻しを受けることができます。手続きの際は病院の領収書、保険証、振込先となる銀行の通帳などを用意して、ご自身の保険加入先に申請します。高額療養費は申請の約3ヵ月後に支給されます（保険者によって異なります）。
詳しくはご自身が加入している医療保険の窓口にご確認ください。

付加給付制度

企業などの健康保険組合や共済組合によっては、自己負担額が一定の額を超えた時に、その超えた分が付加金として給付される「付加給付制度」がある場合があります。病院窓口で支払う医療費を一定額にとどめる高額療養費制度に加え、さらに上乗せして自己負担額を下げる独自の制度です。
付加給付制度の申請方法については、ご自身が加入している医療保険の窓口にお問い合わせください。

高額医療・高額介護合算療養費

1年間に支払った医療費と介護の費用を合算して、ある一定の額を超えた時に支払われます。

高額療養費制度の詳細については、厚生労働省のホームページ（「高額療養費制度を利用される皆さまへ」）をご覧いただくほか、ご自身が加入している医療保険の窓口にお問い合わせください。