高額療養費制度について

患者さんの医療費の負担が高額になった場合に、自己負担限度額を超えた分の医療費が返還される制度のことです。自己負担限度額は患者さんの年齢と所得区分によって異なります。注)2018年12月時点の医療制度に基づき、解説をしています。注)2017年12月時点の医療制度に基づき、解説をしています。

病気により、長期間入院したり、高額な治療を受けたりすると、医療費の負担が高額になる場合があります。そのような場合に、家計の負担を軽減させる措置として、一定の額(自己負担限度額)を超えた分の医療費が返還される制度「高額療養費制度」があります。この制度は、全ての医療保険^※1加入者が利用できます。生物学的製剤による治療を受けると、多くの場合は「高額療養費制度」が適応されます。


例）69歳以下、3割負担の方の場合（目安）

※1 本項では、公的な医療保険［国民健康保険（国保）、健康保険（健保）、後期高齢者医療制度など）］を、「医療保険」と記載しています。

自己負担限度額

自己負担限度額は、患者さんの年齢と所得区分に応じて、1ヵ月当たりの金額が決められています。受診時に「認定証」を病院の窓口に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。詳しくは、「認定証」の交付を受けましょう（高額療養費の現物給付化）の項をご参照ください。

また、過去1年間(直近の12ヵ月間)に、高額療養費の払い戻しが3回以上ある場合、4回目から負担する自己負担限度額が下がる「年間多数該当」というしくみがあります。

■ 69歳以下の方の自己負担限度額の計算
個人ごと、ひと月(月初め~月末)ごと、医療機関ごとに入院・外来・歯科別に計算します。薬局の費用は、処方せんを発行した医療機関(診療科)と合計します。

*1 直近12ヵ月間に高額療養費の払い戻しが3回以上ある場合、4回目から自己負担限度額が減るしくみです。
*2 自己負担額と医療保険(保険者)の負担額を合計した医療費の総額です。医療保険(保険者)の負担額がわからない場合は、(自己負担額)÷(負担割合)で計算可能です。

■ 70歳以上の方の自己負担限度額の計算
同じ月であれば、医療機関が違っても合計することができます。下表では外来受診の場合を示していますが、入院治療の場合など世帯ごとの負担限度額が設定されている区分もあります。なお、70歳以上の方の自己負担限度額は、2018年8月まで段階的に改訂されています。また、外来受診(個人ごと)において、年間多数該当の適用があるのは、2018年8月以降かつ現役並み所得者の方のみです。

*3 院外処方の薬剤がある場合は、その費用を処方せんを発行した医療機関(診療科)の費用と合計します。
*4 直近12ヵ月間に高額療養費の払い戻しが3回以上ある場合、4回目から自己負担限度額が減るしくみです。
*5 自己負担額と医療保険(保険者)の負担額を合計した医療費の総額です。医療保険(保険者)の負担額がわからない場合は、(自己負担額)÷(負担割合)で計算可能です。
*6 年間(前年8月~その年の7月)の自己負担上限額は144,000円です。

「認定証」の交付を受けましょう(高額療養費の現物給付化)

受診時に「認定証」^※2を病院の窓口に提示した場合、当月の窓口での支払いが自己負担限度額と同額になり、高額療養費の払い戻し手続きが不要になります。「認定証」は、ご自身が加入する医療保険(保険者)に事前に申請することで交付されます。(2012年4月より、‘入院のみ’から‘外来’にも制度が拡大されました)
※2 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」のことを指します。なお、70歳以上で、所得区分が“現役並み所得III”と“一般”の方は、自動的に自己負担限度額が上限額になるので、認定証の手続きは不要です。「高齢受給者証」または「後期高齢者医療被保険者証」を提示してください。詳しくは、厚生労働省のホームページ(「高額療養費制度を利用される皆さまへ」)をご覧ください。

受診時に「認定証」の提示ができなかった場合(高額療養費の事後申請)

受診時に「認定証」を病院の窓口に提示できなかった場合は、一旦病院の窓口で自己負担額を支払いますが、後日申請することで高額療養費の払い戻しを受けることができます。高額療養費は、申請の約3ヵ月後に支給されます(保険者によって異なります)。手続の際は、病院の領収書、保険証、印鑑、振込先となる銀行の通帳などが必要になります。詳しくはご加入の医療保険の窓口にご確認ください。

申請手続き

受診時に「認定証」を病院の窓口に提示できなかった場合に行います。高額療養費申請の前に、まずは標準報酬月額を確認しましょう。標準報酬月額は、それぞれの医療保険の窓口または市区町村の福祉課などで確認できます。病院・診療所などの領収書、保険証、印鑑、銀行などの通帳を用意して保険加入先に申請します。

付加給付制度

企業などの健康保険組合や共済組合によっては、自己負担額が一定の額を超えたときに、その超えた分が付加金として給付される「付加給付制度」がある場合があります。付加給付制度の申請方法ついては、ご自身が加入している医療保険の窓口にお問い合わせください。

高額介護合算療養費

1年間に支払った医療費と介護の費用を合算して、ある一定の額を超えた時に支払われます。
高額療養費制度の詳細については、厚生労働省のホームページ(「高額療養費制度を利用される皆さまへ」)をご覧いただくほか、加入する医療保険の窓口にお問い合わせください。